Fiche d'inscription

Remplissez ce formulaire électronique pour devenir membre d'Ex aequo. Vous pouvez aussi nous contacter. Cela nous fera plaisir de vous répondre. La carte de membre est de 5 $ annuellement.

Information générale :
 Nom :
 Prénom :
 Nom complet :
 Adresse :
 Ville
 Province
 Code Postal :
 Téléphone à domicile
 Téléphone au bureau :
 Nom et numéro de télé. en cas  d'urgence :
 Langue de communication :
 Date de naissance : Jour / Mois / Année
 Courrier électronique   (Optionnel)


Gestion de la carte de membre :
 Date d'adhésion :   Jour / Mois / Année
 Renouvellement :   OUI           NON
 Avis de renouvellement :   1er avis       2e avis
 Carte postée le :   Jour / Mois / Année (Interne)


Besoins particuliers :
 Type de déficience :  
  Organique     Motrice     Auditive  
  Visuelle     Aucune  
 Avez-vous besoin d'aide  pour :  Manger :    OUI      NON

Si oui, spécifier :

Aller à la toilette :    OUI      NON

Si oui, spécifier :

Communiquer :    OUI      NON

Si oui, quel moyen utilisez-vous?


Moyen de transport :
 Type de transport :  
  Automobile     Minibus     Taxi  
  Transport adapté  


 Transport adapté   OUI           NON

Si vous avez répondu oui, veuillez inscrire le numéro du transport : 

Permanent           Temporaire

Période : 
 Accompagnateur  obligatoire :   OUI           NON
 Mode de déplacement :  
  Ambulant     Canne     Béquille  
  Marchette     Fauteuil  
manuel  		   Fauteuil  
motorisé  
  Triporteur  



Renseignements supplémentaires :
Comment avez-vous connu Ex aequo?

Quelles sont vos motivations dans votre choix d'adhérer à Ex aequo?

Désirez-vous recevoir de la documentation d'Ex aequo?

  OUI           NON
Désirez-vous recevoir le journal Ex aequo (5 numéros par année)?

  OUI           NON
Lequel ou lesquels des sujets suivants vous intéressent :
  • l'accessibilité architecturale et urbaine 
  • le maintien à domicile 
  • les services éducatifs 
  • l'intégration au travail 
  • le transport 
  • santé et services sociaux 
Quels types d'obstacles avez-vous à surmonter par rapport aux sujets que vous avez identifiés ci-haut ou quelles sont les questions spécifiques que vous vous posez sur ces sujets?

Est-ce que vous aimeriez participer aux activités traitant des dossiers que vous avez identifiés plus haut?

Voulez-vous qu'Ex aequo vous téléphone pour vous inviter à participer à ces activités?

OUI           NON
Quelles sont vos disponibilités pour participer aux activités?

Voulez-vous qu'Ex aequo vous inscrive à la réservation de groupe du transport adapté de la STCUM lors d'activités?

 

Commentaires : Optionnel

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Vous pouvez nous joindre
 exaequo@bellnet.ca

 

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Dernière mise à jour : 1 décembre 2004